Контроль качества ВОКБ №1

Размер шрифта: Цветовая схема:

Информация для сайта о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУЗ «ВОКБ № 1»

В соответствии с приказом Минздрава России от 31 июля 2020 года № 785н «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» в Волгоградской областной клинической больнице № 1 осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности.

Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций, а также соблюдение обязательных требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности.

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУЗ «ВОКБ № 1» включает в себя следующие мероприятия:

оценку качества и безопасности медицинской деятельности ГБУЗ «ВОКБ № 1» и структурных подразделений путем проведения плановых и целевых (внеплановых) проверок;
сбор статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности ГБУЗ «ВОКБ № 1», и их анализ;
учет нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности (фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения или повлекших причинение вреда жизни и здоровью граждан и (или) медицинских работников, а также приведших к удлинению сроков оказания медицинской помощи);
мониторинг наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций;
анализ информации о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека при применении лекарственных препаратов и выявленных на всех этапах обращения лекарственных препаратов, сообщаемой ГБУЗ «ВОКБ № 1» в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти
анализ информации обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий, сообщаемой медицинской организацией в установленном уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти порядке;
мониторинг наличия у медицинских работников документов об образовании и сертификата специалиста либо свидетельства об аккредитации специалиста.

В 2017 году была разработана стратегия развития больницы на период с 2018 до 2023 года, одним из направлений которой стало создание системы управления качеством и ее добровольная сертификация согласно требованиям российского и международного законодательства. В 2018 году по согласованию с комитетом здравоохранения Волгоградской области на базе организационно-методического кабинета был создан отдел внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и организации медицинской помощи населению и проведен первый внутренний аудит структурных подразделений.

В качестве критериев аудита были выбраны предложения (практические рекомендации) Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации, опубликованные в 2015 году.

В 2019 году был проведен партнерский аудит больницы на соответствие требованиям Практических рекомендаций Росздравнадзора Региональным центром компетенции по качеству медицинской помощи Республиканской больницы им. Семашко, г. Улан-Удэ, являющегося уполномоченным лицом Национального института качества Росздравнадзора. В том же году в соответствии с федеральными требованиями к внутреннему контролю качества был назначен уполномоченный по качеству и создана комиссия по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности.

В 2020 году больница успешно прошла проверку на соответствие системы менеджмента качества на соответствие требованиям международного стандарта ISO 9001:2015, а 2021 и 2022 годах - ежегодные инспекционные аудиты по ISO 9001:2015 и включилась в пилотный проект по внедрению национальной системы управления качеством на основе Практических рекомендаций Росздравнадзора.

В настоящее время основными участниками внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в больнице являются:

Уполномоченное лицо по контролю качества и безопасности медицинской деятельности — заместитель главного врача по клинико-экспертной работе;

Комиссия по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности и совершенствованию системы менеджмента качества, а также аудиторы, привлекаемые для проведения проверок. В качестве внутренних аудиторов выступают члены комиссии по внутреннему контролю, члены рабочих групп, специалисты отдела внутреннего контроля. Мы используем также внешних аудиторов для проверки деятельности административных подразделений, в том числе самой службы внутреннего контроля и оказания консультативной помощи.

В больнице созданы Рабочие группы по отдельным направлениям управления качеством и безопасностью медицинской деятельности. Их всего 14, по числу основных направлений Практических рекомендаций Росздравнадзора:

Управление качеством и безопасностью медицинской деятельности;
Система управления работниками в медицинской организации;
Идентификация личности пациентов;
Эпидемиологическая безопасность (профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, ИСМП);
Лекарственная безопасность. Фармаконадзор;
Контроль качества и безопасности обращения медицинских изделий;
Организация экстренной и неотложной помощи в стационаре. Организация работы приемного отделения;
Преемственность медицинской помощи. Передача клинической ответственности за пациента. Организация перевода пациентов в рамках одной медицинской организации и трансфер в другие медицинские организации;
Хирургическая безопасность. Профилактика рисков, связанных с оперативными вмешательствами;
Профилактика рисков, связанных с переливанием донорской крови и ее компонентов, препаратов из донорской крови;
Безопасность среды медицинской организации;
Организация ухода за пациентами (сестринские манипуляции). Профилактика падений и пролежней;
Организация оказания медицинской помощи на основе данных доказательной медицины. Соответствие оказываемой медицинской помощи клиническим рекомендациям (протоколам лечения);
Обеспечение принципов пациентоцентричности при осуществлении медицинской деятельности

В состав рабочих групп включены ключевые специалисты и представители среднего медицинского персонала. На рабочие группы возложены функции разработки стандартизирующих документов, проведения обучения персонала, аудита и контроля знаний.

Среди основных обеспечивающих подразделений - отдел внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и организации медицинской помощи населению. Сотрудники отдела осуществляют организационную и документальную поддержку деятельности комиссии по внутреннему контролю, в том числе разработку плана аудита на год, участвуют в проведении плановых и внеплановых проверок в качестве аудиторов, проводят анализ факторов риска и статистических показателей качества и безопасности медицинской деятельности, подготавливают отчеты о состоянии качества и безопасности, проводят анкетирование пациентов и многое другое. Кроме того, за отделом оставлены функции организационно-методической, выездной и профилактической работы, а также мониторинга ВМП. В отделе работает 3 врача-методиста, включая начальника отдела и 2 медицинских регистратора.

Отдел клинико-экспертной и организационно-экономической работы в рамках внутреннего контроля осуществляет экспертизу качества по законченным случаям и сбор статистических показателей качества и безопасности.

Технический отдел – проводит мониторинг наличия медицинского оборудования в соответствии с порядками и стандартами и мониторинг выявления всех случаев побочных действий, не указанных в руководстве по эксплуатации, а также нежелательных реакций и иных фактов, и обстоятельств, создающих угрозу жизни пациентов.

Отделение клинической фармакологии – осуществляет мониторинг сведений о побочных, нежелательных реакциях, отсутствии эффективности, иных фактах и обстоятельствах, создающих угрозу жизни.

Аптека – осуществляет мониторинг данных о наличии лекарственных препаратов и медицинских изделий, за исключением медицинского оборудования и мониторинг нежелательных реакций при применении медицинских изделий.

Все иные подразделения и службы также принимают участие в организации управлении качеством и мероприятиях внутреннего контроля качества и безопасности, в том числе осуществляют учет нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности, а также фактов приведших к удлинению сроков оказания медицинской помощи в и предоставление сведений в отдел внутреннего контроля качества.

Функции и порядок взаимодействия всех участников и обеспечивающих подразделений регламентируются внутренним Положением о порядке организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

В 2020 году мы выбрали наиболее важные для нас внутренние показатели качества и безопасности медицинской деятельности для мониторинга и ежеквартального анализа. На сегодняшний день их 26. Кроме того, разработан перечень нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности, которые подлежат обязательному учету и анализу в ГБУЗ «ВОКБ № 1» (в том числе факторы риска осложнений лечения и ухода, послеоперационных осложнений, внутрибольничных инфекций, ошибок идентификации, нежелательных лекарственных реакций, нежелательных событий при профессиональной деятельности медицинских работников).

В течение года все клинические и параклинические отделения, а также заместители главного врача, главная медицинская сестра, административные и немедицинские подразделения проходят плановый аудит. Аудит клинических и параклинических подразделений осуществляется уполномоченным по качеству, сотрудниками отдела внутреннего контроля, представителями рабочих групп, аптеки, эпидемиологами, специалистом по охране труда. Аудит администрации и немедицинских подразделений осуществляется внештатными аудиторами.

Программа аудита и внутренние чек-листы составлены на основе требований приказа Минздрава 785н «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», Практических рекомендаций Росздравнадзора и стандарта ISO 9001:2015.

По итогам аудита разрабатывается план корректирующих действий, направленных на устранение выявленных несоответствий или дефектов и совершенствование качества и безопасности медицинской деятельности. Выполнение мероприятий плана контролируется уполномоченным по качеству и главным врачом. С 2021 года этот план включает в себя мероприятия на 3-х-летний период.

С целью повышения удовлетворенности граждан качеством медицинской помощи в ГБУЗ «ВОКБ № 1» осуществляются следующие мероприятия:

рассмотрение жалоб и обращений граждан. В год, в среднем, рассматривается около 900-1000 обращений по различным вопросам здравоохранения. Все обращения рассматриваются в установленные законодательством сроки. Кроме того, осуществляется личный прием граждан руководством больницы. Ежедневно при поступлении обращений граждан по телефону и лично в контактно-информационный центр специалистами ГБУЗ «ВОКБ № 1» производится разъяснительная и консультативная работа с заявителями, при необходимости организуется необходимая медицинская помощь.

проводится ежеквартальный мониторинг удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи в ГБУЗ «ВОКБ № 1» путем анонимного анкетирования. Анкетирование осуществляется по 5-балльной шкале, где 1 балл – соответствует наиболее негативной оценке (очень плохо), 5 – наиболее позитивной (отлично). В среднем, в год проводится опрос около 2500-3000 человек. На протяжении 3-последних лет средний показатель оценки составляет от 4,6 до 4,7 баллов;

проводится непрерывное повышение квалификации медицинского персонала, врачебный и сестринский персонал регулярно принимают участие в образовательных мероприятиях, проводимых комитетом здравоохранения Волгоградской области, проводятся внутренние научно-практические конференции и семинары;

мониторинг безопасного применения медицинских изделий и лекарственных средств;

мониторинг наличия и работоспособности медицинского оборудования, своевременная его закупка, ремонт и поверка;

мероприятия по повышению комфортности условий пребывания пациентов в стационаре, в поликлинике и на территории больницы;

внедрение клинических рекомендаций. В больнице создана рабочая группа по внедрению клинических рекомендаций. Руководителем рабочей группы является заведующий отделением клинической фармакологии. Все АРМ врачей специалистов имеют выход на сайт https://cr.minzdrav.gov.ru/ (рубрификатор клинических рекомендаций). Издан приказ ГБУЗ «ВОКБ № 1» от 29.04.2022 №210-ОД «О дальнейшей организации работы по внедрению клинических рекомендаций». В соответствии с приказом регулярно проводятся семинары для врачей, актуальная информации об обновлении КР публикуется в группе заведующих отделениями в одной их социальных сетей. При проведении экспертизы качества законченных случаев проводится оценка оказанной медицинской помощи критериям качества на основе изданных клинических рекомендаций и приказа МЗРФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

разработка внутренних регламентирующих и стандартизирующих документов в области качества и безопасности медицинской деятельности, в том числе инструкций, стандартных операционных процедур, алгоритмов, регламентов и других документов. За 3 последних года разработаны и изданы следующие внутренние документы:

политика в области качества;
положение о функционировании системы менеджмента качества;
стратегия в области обеспечения безопасности пациентов при осуществлении медицинской деятельности;
цели в области качества (актуализируются ежегодно);
стандартные операционные процедуры инвазивных вмешательств;
алгоритмы инвазивных офтальмологических манипуляций и вмешательств;
алгоритмы оказания доврачебной медицинской помощи при неотложных состояниях;
алгоритмы идентификации личности пациентов;
хирургический чек-лист;
инструкции о требованиях к хранению лекарственных средств,
инструкции о мониторинге безопасного применения лекарственных средств и медицинских изделий;
регламент профилактики падений;
регламент взаимодействия при оказании помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения;
регламент взаимодействия при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом;
регламент взаимодействия при оказании помощи больным со злокачественными новообразованиями и подозрениями на них
и многие другие.

Стратегией «ВОКБ № 1» в области обеспечения безопасности пациентов на 2023 – 2025 годы предусмотрено:

Реализация планов по внедрению системы управления качеством медицинской деятельности на основании предложений (практических рекомендаций) Росздравнадзора, по 14 разделам, утвержденных соответствующими приказами ГБУЗ «ВОКБ № 1».
Внедрение системы менеджмента риска на основании ГОСТ ИСО Р 31000-2019.
Подтверждение действия сертификата ISO 9001:2015 на системы менеджмента качества.
Подготовка к сертификационному аудиту системы управления качеством ГБУЗ «ВОКБ № 1» на основании предложений (практических рекомендаций) Росздравнадзора.